医院质控科工作自查报告
质控科在院长、分管院长及医疗质量管理委员会的领导下,积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心,制定医疗质量管理办法,建立医疗质量监控指标体系和评价方法,组织医疗质量检查、考核,评价医疗指标的完成情况,提出改进措施。
一、制定医疗质量考核办法
为全面落实医疗核心制度,保障医疗质量,我科制定下发了《医疗质量考核办法与实施细则(试行)》,各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。
二、基础质量的监控
通过院内讲座、岗前培训的形式提高医护人员的质量意识,上年度质控科共进行岗前培训8课时,住持讲座3次,带领医护人员学习卫生部新颁发的诊断标准,规范病历的书写。
三、环节质量的监控
1、定期开展医疗质量检查工作
每个月定期开展门诊处方、运行病历、申请单及报告单检查。全年共检查门诊处方6059张,合格率达96%;全年共检查病历562份,未发现丙级病历;检查缺陷门诊病历155份,合格率97%以上;检查缺陷申请单689份,合格率达96%。
2、开展临床路径管理工作
通过开展单病种临床路径,规范诊疗过程,定期检查临床路径登记情况,并组织人员进行临床路径病历的评审。上年度共开展?个病种的临床路径管理工作,共有病例xx例。全院平均入组率和完成率均符合要求,但部分病种收治病例较少。
3、开展“抗菌药物整治工作”
与其他职能部门相配合,结合临床路径管理,顺利推进抗菌药物专项整治工作,取得较好成效。
4、检查有关规章制度的落实
不定期检查各科的'软件登记本,检查时发现软件本未按要求或规范登记或书写者,按规定扣除科室质控分值。
四、终末质量的监控
配合医务科对全院各项医疗质量指标及归档病历的质量进行监控。
五、定期通报医疗质量检查情况
通过院周会定期公布各项环节质量检查情况,对存在的问题进行通报,对各科室提出合理化建议,不断促进医疗质量的提高。
六、存在的问题
1、临床工作仍是手工管理,效率低,科室诊疗计划常有与表单不符合之处。
2、没有定期召开质控员会议,及时听取科室医疗质量控制意见。
3、电子病历实行时间较短,尚未制定相关检查办法。