生产许可证获证企业年度自查报告
（20 年度）
| 产品名称： | |
| 获证单元： | |
| 企业名称： | (盖章) |
| 企业住所： | |
| 生产地址： | |
| 联 系 人： | |
| 联系电话： | |
| 申报日期： | 年 月 日 |
xx省工业产品生产许可证办公室印制
填表说明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假；
2、申请书一律用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；
3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；
4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；
5、填写附表时如空间不够，可自行附页；
6、申请书封面必须加盖企业公章；
7、该表一式二份（企业公章复印无效）。
企业承诺
我代表申请单位郑重承诺：
1．提供的年审材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2．如年审申请获准，本单位将严格遵守《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等国家许可证相关法律法规及规章的管理规定。
法人代表签名：
（单位公章）：
日期： 年 月 日
一、 企业基本情况年变化一览表
| 产品名称（申证单元） | |||
| 生产许可证编号 | |||
| 获证时企业名称 | |||
| 现企业名称 | |||
| 获证时企业住所 | |||
| 现企业住所 | |||
| 获证时企业生产地址 | |||
| 现企业生产地址 | |||
| 获证时法人代表 | 现法人代表 | ||
| 获证时经济性质 | 现经济性质 | ||
| 获证时营业执照注册号 | 现营业执照注册号 | ||
| 获证时企业代码 | 现企业代码 | ||
|
获证时企业总人数 变化值 |
现企业总人数 | ||
| 获证时企业技术人员数 | 现企业技术人员数 | ||
| 获证时占地面积（米2） | 现占地面积（米2） | ||
| 获证时建筑面积（米2） | 现建筑面积（米2） | ||
| 获证时固定资产（万元） | 现固定资产（万元） | ||
| 上年度总产值（万元） | 上年度销售额（万元） | ||
| 上年度缴税金额（万元） | 上年度年利润（万元） | ||
二、企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表
| 序号 | 姓 名 | 性 别 | 身份证号码 | 职 务 | 职 称 | 文化程度 | 专 业 | 工作岗位 |
三、主要生产设备、工艺装备明细表
| 序号 | 获证单元 | 名 称 | 规格型号 | 数量 |
完好 状态 |
使用场所 |
生产厂 及国别 |
生产日期 | 购置日期 |
四、主要原材料、外购件和外协件明细表
| 序号 | 获证单元 | 原材料名称 | 型号规格 | 年需量 | 标准名称和编号 | 生产单位 |
五、主要检测仪器、设备明细表
| 序号 | 获证单元 | 名称 |
购置 日期 |
规格型号 | 精度等级 | 数量 |
完好 状态 |
使用 场所 |
生产厂及国别 | 定期检验日期 |
六、（集团）公司生产场点地址变化情况一览表
| 序号 | 原生产地址 | 现生产地址 | 是否发生变化 |
变化后是否重新办理申报 受理决定书或新生产许可证编号 |
七、企业获证产品、申证单元、规格型号变化情况一览表
| 序号 | 获证时产品 | 现生产产品 | 获证时申证单元 | 现申证单元 | 获证时规格型号 | 现规格型号 |
八、企业获证产品在国家级、省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表
| 序号 | 检验类别 | 产品名称 | 合格与否 | 不合格原因说明 | 检验日期 |
九、企业获证产品委托（被委托）加工备案情况
| 企业获证产品委托加工备案情况 | 序号 | 产品名称 | 被委托加工企业名称 |
是否办理委托加工备案手续 （提供省局备案批准书复印件） |
|
企业获证产品被委托加工备案情况 |
序号 | 产品名称 | 委托加工企业名称 |
是否办理被委托加工备案手续 （提供省局备案批准书复印件） |
十、企业工业产品生产许可证年审自查表
企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日
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年审项目 条款号 |
年 审 项 目 | 企业自查记录 | 自查结论 | 自查整改意见 | 落实情况 |
| 1 | 企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况； | ||||
| 2 |
按产品实施细则附件中的《工业产品生产许可证企业实地核查办法》进行核查，核查结论判定为不合格的； |
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| 3 | 企业进行委托加工或被委托加工是否办理备案手续的； | ||||
| 4 | 企业有无变更名称，是否按规定办理生产许可证更名手续； | ||||
| 5 | 企业有无重大工艺改造或者生产条件发生较大变化（包括停产、改建、扩建、迁移获证产品的生产地点等），是否已办理生产许可证重新审查手续； |
|
|||
| 6 | 企业增加单元、扩增规格，产品升级、增设生产地址是否办理生产许可证重新审查手续； | ||||
| 7 | 获证产品是否已按规定标明生产许可证标记和编号； | ||||
| 8 | 获证产品在市级以上质量监督检查中，有无不合格的情况； | ||||
| 9 | 企业取得受理决定书后是否按规定生产、销售的； | ||||
| 10 | 企业有无出租、出借、转让或变造生产许可证证书、生产许可证标志和编号的行为； |
工业产品生产许可证企业年度自查报告结论
| 企业名称 | 企业地址 | ||||||
| 产品名称 | 邮编 | 电话 | |||||
| 申证产品名称 | 联系人 | 传真 | |||||
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企业 审查组自查 结论 |
根据《xx省工业产品生产许可证证后监督管理办法》和《 产品生产许可证换（发）证实施细则》， 本企业于 年 月 日至 年 月 日对生产条件进行了自查。经审查本企业在上一年度内有如下不符合： 经整改后综合评价，本审查组对本企业的年审结论是： 。 |
企业负责人签署意见 | |||||
| 是否决定进行实地核查意见及年审结论 |
年 月 日(盖章) |
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申证产品名称填写：产品名称，用圆括弧注明申证单元，如复混肥料(复混肥料、掺混肥料、有机-无机复混肥料
