2024年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻落实习近平总书记视察江西重要讲话重要指示精神，全面落实省、市医保局的工作安排。在县委县政府的领导下，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，全力推动全县医疗保障事业高质量发展。根据工作安排，现将我局2024年工作总结及2025年工作计划报告如下。
一、2024年工作总体情况
（一）坚持党建引领，筑牢党建压舱石
1．政治建设常抓不懈。牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”、忠诚捍卫“两个确立”。严格落实“第一议题”制度，深入学习领会和贯彻落实习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神、党中央决策部署。深化学习教育，灵活运用“互联网+党建”、“线上+线下”、“集中+自学”等形式，学习宣传贯彻党的理论主张和党的二十大精神，凝聚思想共识。
2.党纪学习走深走实。组织开展党纪学习教育专题党课4次，专题学习《中国共产党章程》、《中国共产党纪律处分条例》，会上邀请县纪委领导辅导讲授《纪律是管党治党的“戒尺”》，结合警示教育与党组书记定期讲党课，通过观看警示教育片，以案说法、以案释纪、以案明责。专题党课坚持个人自学与集中学习相结合，紧扣党的政治纪律、组织纪律、廉洁纪律、群众纪律、工作纪律、生活纪律进行研讨，不断强化纪律意识。加大纪律培训力度，把纪律教育融入党员、干部日常教育管理监督，巩固深化党纪学习教育成果，推动党的纪律教育常态化长效化。
3.社会关切及时回应。一是做好县人大政协建议提案办理工作。2024年办理县人大代表建议19件，均为满意评价。高质量完成县人大交办问题整改。二是妥善做好信访回复。办理各渠道来信来访访量56件次，信访及时上报率100%，逾期率0%。未出现群访事件或网络舆情。三是做好人大评议工作。积极整改落实县人大工作评议反馈问题，针对县人大工作评议专班反馈的三个方面19条意见建议，及时安排部署，形成方案，明确分工，建立整改台账，切实抓好整改。
4.集中整治有序推进。集中整治工作开展以来，局党组迅速组织召开会议动员部署，成立领导机构和工作专班，结合医保制度改革，聚焦群众关切事项，紧盯基金安全红线，认真查找和整改突出问题，取得了阶段性成效。截至目前，查找发现突出问题6大类24个，制定整改措施28条，完成问题整改23个，完善制度2项，为群众办实事4件，追回医保基金111.02万元，处罚15.95万元，发现和提供有价值问题线索1件。
（二）健全体制机制，织密织牢保障网
1.推进参保提质扩面。一是我局高度重视城乡居民医保征缴工作，第一时间明确征缴目标，详细落实参保任务，强化创新激励措施，巩固拓展参保缴费渠道。二是由政府办牵头，联合医保局等多部门组成联合督导小组，加大对城乡居民基本医疗保险征缴工作的督导力度。三是以政府办名义出台相关激励政策，对即时参保的新生儿赠送保健福利，对积极参保的在校学生赠送科普教育场馆参观门票等措施，激发群众参加城乡居民基本医疗保险的积极性，进一步促进我县医疗保险事业健康可持续发展。截至年底，我县城乡居民医保参保20.24万人，参保职工4.27万人，参保率110%，“应保尽保、全民参保”目标得到进一步夯实；强化分类资助参保政策，沟通对接税务、卫健、民政等部门，督导脱贫人口和低收入人口等重点人群应保尽保。2024年资助全县特困人员1230人，低保对象9007人，监测人口68人，特殊人群参保得到有力保障。
2.严格落实医疗救助政策。一是根据省、市医保局相关文件，进一步健全和完善重特大疾病医疗保险和救助制度。规范医疗救助对象、明确医疗救助原则、拓展医疗救助范围。二是全面落实好参保资助政策，做到应保尽保，统一资助补贴标准和明确资助办法。截至2024年底，资助参保12442人，救助金额407.98万元；医疗救助共计支出1672万元，做到应纳尽纳、应保尽保；三是做好“建立多部门协同机制、建立人员数据核对机制、建立沟通机制”三个保障机制，完善医疗救助信息系统，确保救助对象准确、救助资金及时发放。截至2024年底，向乡村振兴部门推送高额医疗费用预警，个人自负医疗费用高于10679元的因病返贫监测人员402人次，个人自负医疗费用高于21358元的因病致贫监测人员4694人次。
3.筑牢多层次保障体系。全面完成2023年度“惠浔保”赔付工作，截至赔付期结束，2023年“惠浔保”理赔人次 166人次，理赔金额183.3万元，进一步提升医疗保障水平。
（三）加大监管力度，筑牢基金安全线
1.推动基金监管宣传走深走实。2024年，x县医疗保障局结合县开展民法典宣传月活动，在全县范围内开展为期一个月的医疗保障基金监管集中宣传月活动。扩大宣传覆盖面，引导群众正确认识加强基金监管的重要性和必要性，积极营造全社会齐抓共管的良好氛围。
2.严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为。结合群众身边不正之风和腐败问题工作，我局把惩治欺诈骗取医保基金作为医保领域集中整治工作的重中之重，结合医保工作，会同公安，财政，卫健，市监联合印发《x县2024年医保领域打击欺诈骗保专项整治方案》，督促247家定点医药机构全面自查自纠，同时，聘请第三方力量支持协同对146家医保定点医药机构，进行现场稽核检查。通过大数据分析和智能监管协同，查处了一批重复收费、串换医保项目和药品、过度检查、过度诊疗等违规使用医保基金问题。截至目前，发现存在问题的定点医药机构112家，涉及违规金额111.02万元，制定整改措施15条，下达责令整改通知书108份，DIP拒付188.72万元。共追回违规基金299.74万元，行政罚款15.95万元。
（四）优化经办服务，提升群众满意度
1.加强医保队伍建设。突出抓队伍培训，安排各乡镇医保经办人员到县医保经办窗口进行轮岗培训，今年共安排12个乡镇7批次130余人次参加医保经办服务轮训。确保能真正地将医保经办服务下沉基层，便捷办事群众。
2.线上线下拓宽办事渠道。线上推动“医”往情深视频办，打造“视频帮办”平台，受理个人信息变更、异地就医备案等19项高频医保政务服务事项，实现让群众少跑腿，甚至一次不跑；线下拓宽医保服务网点，向医药机构、银行网点、合作第三方机构等多点扩散，在药店、超银行共建医保便民服务网点5家，延伸医保服务区，方便参保群众及时咨询和办理医保业务。
（五）持续深化改革，驱动发展推进器
1.稳步实施DIP支付方式改革。有序做好DIP付费方式改革的数据提取、分析等工作，进一步明确工作目标任务，明确各相关股室在改革推进中的工作职责，建立健全工作机制，确保DIP支付方式改革工作按照时间节点稳步推进。
2.持续推进药品耗材集采。认真组织和督促我县定点医疗机构完成国家、省市牵头的药品集采各批次的报量采购工作。截至2024年底，我县集采药品采购金额达药品2743.8万元，估约节约医疗费用达6717.5万，节约医保资金4702.2万元。今年我县共落实了有21批集采药品，约定量平均完成比例值为：147%，中选产品采购平均比例为30.35%，其中还有7个集采项目仍在采购周期中。
3.加快推进反诈大数据平台建设。积极申请在我县推行医保反欺诈大数据应用基金监管国家试点工作，目前已完成三家公立二级医疗机构信息系统接口改造，数据上传工作。充分运用医保智能监测子系统，对医疗机构实行基金使用常态化监管。
4.推动药品追溯码应用全覆盖。按照省、市统一部署安排，从2024年9月开始在医保定点医疗机构和零食药店全面开展医保药品追溯码信息采集应用工作，截至2024年11月13日，已完成接口改造的医保定点医疗机构和零食药店共84家，其中定点零售药店接入占比达95.83%，全县已累计上传46337条数据。接下来我局将进一步统筹协调药品追溯码应用工作，达成“无码不扫、无码不采、无码不付”的工作目标。
5.充分运用门诊特慢病智能监管系统。慢病智能监管项目已完成了系统部署、接口协调会议、接口测试、审核规则测试、系统上线，以及在x县人民医院的试运行等事项。对门诊特殊慢性病基金使用，实行事中预警与拦截。截至目前，接收定点机构上传数据21943条，共5908288.57元，拦截违规数据10272条，违规金额1473770.72元，违规条数医疗行为拦截率达46.81%，违规金额拦截率24.94%。接下来将加快推进我县其他慢病定点机构完成对接和上线。
二、存在困难与问题
（一）现行医保政策与群众期望仍有差距。跨省异地就医患者一般医疗费用较高，而实际报销水平相对较低，市内外医保报销待遇差距增加了部分参保对象的就医负担。部分慢性病患者希望提高慢性病年度报销限额，以减轻看病就医负担。
（二）医保政策宣传仍需加强。医保改革持续推进，医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，尽管我县持续强化医保政策宣传，力度不断加大，但宣传实效仍显中足。参保群众数量大，点对面的宣传存在一定盲区，与“让群众人人知晓医保政策”的局面还存在一定距离。
（三）基金监管难度不断加大。定点医药机构违规使用医保基金的情况更加隐蔽，向专业化、深层次发展，监管的技术手段还有待进一步升级。面对高频次、深专业的现场检查任务，对监管人员提出了更高要求，行政执法队伍力量薄弱，基金监管人员不足，懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力有待提升。
三、2025年工作计划
（一）坚持和加强党的全面领导
牢牢把握坚持和加强党的全面领导这一重大原则，切实把思想和行动统一到党的二十届三中全会精神以及省委、市委、县委全会精神上来，把党中央和上级党组织的决策部署贯彻落实到基层中去，凝聚力量、狠抓落实。持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深化模范机关创建，压紧压实全面从严治党主体责任，推动各项整改任务落实到位。聚焦首要政治任务，严格落实“第一议题”制度，推动党组理论学习中心组学习制度化规范化建设，持续巩固深化主题教育成果，把党的二十大精神和习近平总书记考察江西重要讲话精神作为局全体领导干部学习教育培训的“必修课”，分层分类抓好学习。
（二）主动做好医疗保障政策解读和服务宣传
创新宣传方式，拓展宣传渠道，将国家好的医保政策传达给广大人民群众，提高人民群众对医保政策的知晓率。及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。做好参保动员工作，提高效率和服务水平，调动群众参保积极性，努力做到全民参保。
（三）加强医保基金监管能力建设
进一步健全基金监管体制机制，加强医保经办机构内控制度建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善对医疗服务的监控机制，实施大数据实时动态智能监控。严格遵守医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。
（四）有效巩固提升医保扶贫成果
强化部门信息共享，加大政策落实，加强跟踪管理，确保脱贫人口参保应保尽保、“三重医疗保障”应报尽报，严防因病致贫、因病返贫现象发生。
（五）提升政务公共服务效能
扩大医保移动支付、医保电子码受众和覆盖范围。推进医保政务服务标准化、规范化、便利化，指导各乡村定点医疗机构真正用好智慧医保“村村通”管理平台，让老百姓享受更便捷、更公平的医保服务。
（六）深入推进医保政策改革工作
进一步落实门诊共济、新生儿免费三年参保、省内无异地就医直接结算工作，积极完善医疗保障措施。重点围绕待遇、筹资、支付、监管和医药服务、医保服务等六项基本要素，在完善待遇保障、加强信息交流、规范经办流程、简化办事手续、强化内部管理、狠抓工作作风等方面花大力气、下大功夫，努力把制度优势转化为治理效能，切实解除人民群众的疾病医疗后顾之忧。
